Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserer Website. Hier können Sie sich in wenigen Schritten Ihren persönlichen Antrag erstellen. Für die lediglich 3 Eingabeseiten benötigen Sie Ihre Stammdaten, Ihre Versorgungsbereiche und die Angaben zur fachlichen Leitung.

Bitte tragen Sie im ersten Schritt Ihre Stammdaten ein. Falls Sie Niederlassungen haben, die das hundertprozentig gleiche Leistungsangebot bieten, dann tragen Sie diese bitte hier ein. Bei Filialen mit unterschiedlichem Leistungsangebot erstellen Sie sich bitte einen weiteren Antrag, da sich möglichweise die Anforderungen unterscheiden.

Drücken Sie anschließend auf Daten übernehmen.

Antragsart:

Antrag auf Erwerb einer Präqualifikation
Neubetrieb
bestehender Betrieb
Antrag auf Aufrechterhaltung einer Präqualifikation
Antrag auf Änderung einer Präqualifikation
Wechsel des fachlichen Leiters
Reduzierung Versorgungsumfang
Änderung Rechtsform
Bezug neuer Räume oder bauliche Veränderungen
Anderer Grund:
Antrag auf Erweiterung einer Präqualifikation

Die Präqualifizierung wird beantragt zum:

Stammdaten der Betriebsstätte, für die eine Präqualifizierung beantragt wird:

Kundennummer (sofern vorhanden):
Firmenname:
Rechtsform:
Einzelunternehmen
OHG
GmbH
GmbH & CO. KG
andere
Strasse:
Hausnr:
Postleitzahl:
Ort:
Sitz der Firma?
Telefonnummer:
Fax:
E-Mail:
Internetadresse:
Institutionskennzeichen(IK):
Ansprechpartner:
Geschäftslokal
ja nein
und / oder Versorgung vor Ort
Letzte Präqualifizierung am:
1. Filiale
2. Filiale
3. Filiale
4. Filiale
5. Filiale
6. Filiale

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